Zarząd Powiatu w Lubartowie
ul. Słowackiego 8
21-100 Lubartów
..….………., dnia ……...... r.

Wniosek o przyznanie Nagrody 
za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury 

Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody lub wyróżnienia Starosty Lubartowskiego
I.	Dane Kandydata: 

1.	Nazwa/ imię i nazwisko:
………………………………………………………………………………………………
2.	Adres, telefon oraz email:
……………………………………………………………………………………………....
II.	Dane Zgłaszającego:
1.	Nazwisko i imię:
………………………………………………………………………………………….............
2.	Adres zamieszkania, tel. kontaktowy oraz email:
…………………………………………………………………………………………..............
III.	Uzasadnienie wniosku (max 2 strony) *
*opis całokształtu działalności, w tym data rozpoczęcia działalności, charakterystyka osiągnięć o istotnym znaczeniu oraz wybitnych dokonań w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury.
Załączniki (dołączone do wniosku wymienić): 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczenie kandydata
1.	Jako kandydat do nagrody za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury zapoznałem się z jego zasadami, akceptuje wszystkie postanowienia oraz wyrażam zgodę na udział w  konkursie.
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie oraz udostępnianie moich danych osobowych zawartych w złożonym wnioski do administratora danych osobowych Starosty Lubartowskiego w celu publikacji na stronach internetowych Starostwa Powiatowego w Lubartowie. Zgodnie
 z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

………………………….	……………………………….
miejscowość i data 	podpis czytelny

Oświadczenie podmiotu dokonującego zgłoszenia

Dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą. Oświadczam, że wszelkie treści, w tym dzieła, zdjęcia i dane osobowe udostępnione w związku z konkursem są prawdziwe i nie naruszają jakichkolwiek praw autorskich i osobistych.

Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt.1  u stawy o ochronie  danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie oraz udostępnianie, utrwalanie moich danych zawartych w złożonym przeze mnie wniosku do administratora danych osobowych Starosty Lubartowskiego.

   ……………………….        					……………………………….....                                                                                                                       
   miejscowość data                                                                      czytelny podpis wnioskodawcy